보건복지부는 오는 2022년부터 의대 정원을 단계적으로 확대해 총 4천 명을 증원하겠다고 밝혔다. 4천 명 중 3천 명은 지역 의사로, 500명은 역학조사·중증외상 등 특수 분과 의사로, 500명은 제약 및 바이오 연구 인력으로 육성하겠다는 계획이다. 의대 정원확대의 필요성을 두고 전문가들의 의견이 분분하다. 찬성 측 서울대 의대 김윤 교수와 반대 측 대한의사협회(아래 의협) 안덕선 의료정책연구소장을 만나 의대 정원확대의 주요 쟁점에 대한 의견을 물었다.

서울의대 의료관리학교실 김윤 교수
인력·병원·수가 등 다양한 정책 통해 지역의료격차 해소로 나아가야

Q. 인터뷰에 앞서 ‘공공의료’ 용어 정의를 짚고 넘어가고 싶다. 현재 논의되고 있는 공공의료의 정확한 정의가 무엇인가.

A. 공공의료의 정의는 광범위하다. 좁은 의미로는 국공립이 설립한 공공병원이 제공하는 의료를 말한다. 그러나 민간병원도 공공적인 역할을 할 수 있고, 공공병원도 공공적이지 않을 수 있다. 넓은 의미에서 공공의료란 의료를 상품이 아닌 권리로 바라보고, 모든 사람에게 필수적인 의료서비스를 보장해주는 의료시스템을 말한다.

Q. 코로나바이러스감염증19(아래 코로나19) 사태로 공공의료 강화 촉구 여론이 많아졌다. 감염병 사태를 대비하기 위해 공공병원 확충이 필요하다고 보는가.

A. 민간병원 활용과 공공병원 확충이 병행돼야 한다. 지금 공공병원은 규모가 작아서 중환자 진료 기능이 떨어진다. 우선 공공병원을 늘려야 하지만 공공병원이 감당할 수 없으면 민간병원도 활용돼야 한다. 문제는 민간병원은 당장 병상을 비울 수가 없다는 점이다. 그러나 확보할 수 없는 것은 아니다. 응급환자 30%가량을 제외하면 70%는 비응급환자다. 미리 병원을 지정하고 계획을 세워 비응급환자 진료를 중단하면 병상을 비우는 것이 가능하다.

Q. 정부는 지난 7월 23일 2022학년도부터 의대 정원을 향후 10년간 총 4천 명 늘리겠다고 발표했다. 의대 정원을 증원해야 하는 이유가 무엇인가.

A. 우선 의사 수가 부족하다. 우리나라 인구 천 명 당 의사 수는 OECD 평균보다 1명 정도 적다. 이는 우리나라 인구 전체에 대입했을 때 5만 명의 의사가 추가로 필요함을 뜻한다. 현재 우리나라 의대 정원은 3천58명이다. 퇴직하는 의사 한 명도 없이 20년이 흘러야 6만 100여 명 늘릴 수 있는 셈이다. 증원 없이는 결코 OECD 평균에 미칠 수 없다.

Q. 일각에서는 우리나라 의사 수가 OECD 평균에 비해 부족하지만 의료 접근성이 높아 지역의료격차가 심각하지 않다고 말한다.

A. 가벼운 병으로 의원급 병원을 찾을 때의 이야기다. 응급환자나 중환자의 경우 심각하다. 현재 정부는 우리나라를 70개 진료권으로 나눈다. 그런데 이 중 25개 진료권은 종합병원이 없거나 수요에 비해 부족하다.
지역별로 치료가능사망률*도 차이가 난다. 외국에 비해 현저히 심각한 수준은 아니다. 하지만 방치해도 괜찮은 수준도 아니다. 모두 동일하게 건강보험료를 내면서 지방에 산다는 이유로 원하는 의료 서비스를 제때 받지 못하는 일은 없어야 한다.

Q. 정부는 의대정원 확대와 함께 지역의사제**도입을 발표했다. 이에 인프라가 열악한 지방에 의사들을 배치하기 위해서는 인센티브가 필요하다는 목소리가 나온다. 또 의사들이 의무복무기간 10년을 채우면 도시로 몰릴 것이란 비판도 존재한다. 이에 대해 어떻게 생각하는가.

A. 지역의사제를 성공적으로 시행하기 위해서는 단순히 인력을 늘리는 것에 그치면 안 된다. 병원도 확충하고, 가산 수가를 지급해야 한다. 실제로 정부는 지방 의료에 가산 수가를 지급하겠다고 발표했다. 이렇게 지역의료격차를 해소하기 위해서는 인력·병원·수가·전달체계 개선 등 여러 정책이 함께 시행돼야 한다.
또 의무기간을 늘리면 그만큼 의사들이 지방에 오래 있겠지만, 개인의 선택권을 제한하는 일이다. 의무기간 10년은 그 사이에 있는 일종의 타협안이라고 본다. 정책의 효과가 평생 가지 않는다고 해서 시행조차 안 할 수는 없다.

Q. 지역의료격차는 일명 ‘대형병원 쏠림 현상’을 낳는다. 지방 의료기관 질을 신뢰하지 못하는 주민들이 수도권 대형병원으로 몰리는 현상이다. 지역의사제 시행만으로 주민들의 발걸음을 다시 지역의료기관으로 돌릴 수 있을지 의문이다.

A. 지역 의료기관이 한 번에 좋은 병원이 되기는 힘들다. 인력을 공급하고 시설을 확충한 뒤 질을 올리려는 여러 노력이 필요하다. 예를 들어 동네 병원에서 환자에게 문제가 있을 때 대학병원을 연결해주는 체계가 있으면 주민들이 안심하고 동네 병원을 찾을 수 있다. 현재는 그런 네트워크가 없다 보니 주민들이 고민 끝에 안전한 선택인 대학병원을 택하게 된다.
무엇보다 인력과 병원 확충 등 지역 병원에 대한 장기적인 지원이 필요하다. 병원의 기본적인 서비스부터 차근차근 개선해 주민들의 신뢰를 얻어야 한다.

Q. 의료계는 지역의료격차 해소를 위해 저수가 구조 개선이 필요하다고 주장한다. 이에 대해 어떻게 생각하는가.

A. 도시와 지방 간 의료격차가 크다면 어디의 수가를 올려야 하겠는가. 현재 저수가 구조를 개편하자는 주장은 지방의 수가가 아니라 의료 서비스 전반의 수가를 올리자는 말이다. 도시에 이미 의사가 많고 병원이 나날이 증가하는데 도시 병원의 수가를 인상하는 것이 무슨 효과가 있는가. 지역의료격차를 해결하는 것이 목적이라면 수가를 전반적으로 인상하는 것은 그 해결방안이 되지 못한다.

Q. 그렇다면 현재 우리나라 수가 구조에는 문제가 없는가.

A. 현재 의료수가의 문제는 수가 불균형에 있다. 특정 분야는 수가가 너무 낮은 반면 특정 분야는 수가가 너무 높다. 예컨대 수술이나 입원의 수가는 낮은데 검사 수가는 높다. 이에 의료기관은 수익이 많이 나는 검사 서비스의 양을 늘려 다른 분야의 적자를 메꾸는 방식으로 운영한다. 과잉진료와 같은 문제도 이런 맥락에서 발생한다.
이에 대한 합리적인 요구는 수가 불균등을 해소해달라는 요구다. 다만 현재의 수가 인상 요구는 불균등 해소가 아니라 전반적인 인상에 초점이 맞춰져 있다.

Q. 지역 격차 못지않게 전문과목별 격차도 심각한 문제다. 특히 흉부외과나 산부인과 등 비인기과의 인력을 확충하기 위해 수가를 올려야 한다는 주장도 있다.

A. 수가를 올린다고 해결될 문제가 아니다. 지난 2009년 흉부외과 지원율을 높이기 위해 수가를 100% 인상한 바 있다. 그러나 인상 직전과 직후를 비교했을 때 지원율은 크게 오르지 않았다.
문제는 수가가 아니라 공급과잉에 있다. 현재 흉부외과의 지원율은 60~70%에 불과하다. 이를 다르게 해석하면 지원율이 낮은 것이 아니라, 정원이 많다고 볼 수 있다. 실제로 환자 수요에 비해 흉부외과 정원이 많다. 대학병원의 전문과목별 전공의 정원은 환자 수요가 아니라 병원이 필요로 하는 레지던트 숫자에 의해서 결정된다. 레지던트 이후 막상 대학이 채용하는 의사 수는 적다 보니 상당수의 전공의가 대학병원에 취업하지 못하고 개원의가 된다.

Q. 그렇다면 의사들의 업무 과중 문제는 왜 발생하는가.

A. 현재는 수술을 하는 병원이 공급과잉 상태라 병원의 인력이 효율적으로 운영될 수 없는 구조다. 예를 들어 대구의 대학병원 5곳에는 모두 흉부외과가 있다. 그러나 대구 지역 전체의 흉부외과 수술 수요는 병원 한 곳으로 충분한 수준이다. 수요에 비해 공급이 많다 보니 환자가 분산되고, 수술 경험이 적은 병원의 질은 자연스레 떨어진다. 그러면 환자들은 수도권 병원을 선택하고 지역 병원은 의사를 더 줄일 수밖에 없는 악순환이 발생한다. 흉부외과가 항상 바쁜 것은 아니다. 환자가 한 번 들어오면 적은 인원으로 돌아가야 해서 바쁜 것이다.
이를 개선하기 위해서는 권역별로 병원을 지정해서 수술과 환자를 집중시킬 필요가 있다. 지역 내 특정 병원에 환자가 수술이 집중되면 의료 질이 개선되고, 환자들이 굳이 수도권 대형병원을 찾지 않아도 된다.

Q. 의료계의 지속적인 파업이 이어지고 있다. 이번 정책이 의료계의 합의를 이끌어내려면 어떻게 해야 한다고 보나.

A. 현재 갈등의 핵심 쟁점은 지역의료격차 해소가 아니라 의대 정원 확대 자체에 있다. 여기서 정부와 의료계의 입장이 갈리기 때문에 합의는 어려울 것으로 보인다. 의료계 역시 지역의료격차 해소 문제를 해결할 의사가 있다면 파업 대신 대화를 통해 함께 방안을 모색하길 바란다.

대한의사협회 안덕선 의료정책연구소장
의대 정원확대, 알맹이는 없고 정치적 계산만 있어

Q. 현재 논의되고 있는 공공의료의 정의는 무엇인가.

A. 공공의료의 실체는 없다. 우리나라는 공공병상이 10%고 민간병상이 90%나 되는 특수한 나라다. 그러나 민간병원도 국민건강보험의 구매자기 때문에 민간의료가 결국 공공의료나 마찬가지다. 민간병원과 공공병원에서 제공하는 의료서비스 간 큰 차이도 없다. 정부에서 공공의료가 꼭 필요한 것처럼 선전하는 이유는 분명하다. 서남대학이 폐교된 자리에 의대를 설립하기 위한 명분으로 보인다.

Q. 코로나바이러스감염증19(아래 코로나19) 사태로 공공의료 강화 촉구 여론이 많아졌다. 감염병 사태를 대비하기 위해 공공병원 확충이 필요하다고 보는가.

A. 우리나라는 OECD 국가 중 인구 1천 명 당 병상 수가 두 번째로 많은 나라다. 유사시 발동할 수 있는 공중보건체계를 통해 일부 민간병원을 공공병원으로 전환하면 된다. 이런 체계가 미비한 상태에서 코로나19 사태가 터져서 민간병원을 마음대로 징발하지 못한다는 딜레마에 빠진 것뿐이다. 감염병 사태는 일회성의 사안이기 때문에 기존 인력을 잘 활용하는 것으로 대처할 수 있다.

Q. 정부는 OECD 인구 1천 명 당 의사 수 통계를 근거로 의사 인력이 부족하다고 판단하고 있다. 적절한 해석이라고 보는가.

A. 단순히 인구 1천 명 당 의사 수가 다른 나라에 비해 적다고 해서 의사 인력이 부족하다고 할 수는 없다. 타 OECD 국가에서는 전공의도 주 45시간 근무제의 적용을 받는다. 각종 휴가와 학술 활동을 고려하면 1년에 약 두 달을 쉰다. 그보다 훨씬 긴 우리나라 의사의 근무 시간을 고려했을 때 인력이 부족하지 않다. 게다가 의대 정원확대의 효과가 나타나기 시작하는 것은 약 15년 후다. 저출산 등의 요인을 고려했을 때 현재 의대 정원으로도 15년쯤 지나면 인구 1천 명 당 의사 수는 OECD 평균에 근접할 것으로 본다.

Q. 정부는 크게 ▲지역 간 의료격차 완화 ▲인력이 부족한 특수 분과 인력 확보를 의대 정원확대의 목적으로 제시했다. 각각에 대해 어떻게 생각하나.

A. 우선 지역 간 의료격차는 통계에 의해 과장된 것이다. 우리나라같이 영토가 작은 나라를 군 단위로 쪼개서 비교하면 지역 격차가 매우 심한 것으로 보인다. 한국은 OECD 국가 중 지역 간 의사 분포 불균형이 가장 작은 다섯 나라 중 하나다. 우리나라는 국토가 작고 인구가 밀집돼있어 내가 사는 지역에 병원이 없어도 다른 지역의 병원에 갈 수 있다. 정부에서 미충족의료*** 비율을 조사한 결과 서울과 강원도의 수치가 같았다.
중증외상을 비롯한 특수 분과에 인력이 부족한 이유는 제도의 미비와 열악한 처우 때문이다. 병원은 중증외상센터를 운영할수록 적자가 나기 때문에 하지 않으려 한다. 정부에서 전국적으로 권역을 나눠 충분한 설비를 갖춘 센터를 설립하고, 의사들에게 노동 강도에 맞는 보상을 해야 한다. 이미 외과 의사는 충분히 배출되고 있다. 이들을 외상외과 전문의로 길러낸 후 지원하는 시스템이 없는 것이 문제다.

Q. 의협은 공공의료 인력 부족 현상의 원인은 인원이 아닌 배치라고 보고 있다. 그 배경은 무엇인가.

A. 의사 수가 부족하다는 주장의 근거 중 하나는 공공기관, 지역 병원에서 일할 의사가 없다는 것이다. 그러나 의사들이 기피하는 이유가 있다. 보건소장의 경우 계약직에다 승진 체계도 갖춰져 있지 않다. 연봉도 상대적으로 적다. 공공병원도 마찬가지다. 병원에서는 의사를 비롯한 다직종의 사람들이 팀제로 일한다. 그러나 이를 공공에서 운영하면 효율이 떨어져 민간병원의 수행능력에 미치지 못할 공산이 크다. 진주의료원 폐업사태를 보면 알 수 있듯 공공병원을 만들어도 신뢰도가 낮아서 환자들이 찾지 않는다. 공공병원이 한직이 되면서 의사들의 자기 발전이 어려워진다. 봉급을 더 준다고 해도 가려는 사람이 없는 이유다. 이를 개선하지 않고 의대 정원을 확대하면 수도권 쏠림 현상이 심해질 수밖에 없다.

Q. 정부는 공공 의대를 신설해 공공의료 인력을 양성, 10년간 의무복무 시키겠다고 한다. 이를 어떻게 평가하나.

A. 명백한 예산 낭비다. 사립 의과대학의 경우 의료원 수익이 1~2조 원 사이면 규모가 적정하다고 판단한다. 국립의과대학은 의료원 수익이 2천500억 원 내외인 경우가 많고, 그나마도 적자다. 정부에서 공공 의대 부속병원으로 키울 계획을 세우고 있는 국립의료원은 규모가 천억 원대에 불과하다. 이를 적정 규모로 키우려면 막대한 재정 적자가 예상된다. 게다가 현재 공공 의대 설립 지역으로 거론되는 남원은 의과대학이 생존할 수 없는 곳이다. 광주광역시 소재 병원과 경쟁이 안 될뿐더러, 기존에 있는 남원 의료원도 제대로 운영되지 않고 있다. 생존력 없는 의과대학에 1천억 원 이상의 세금이 낭비될 예정이다. 공공의료라는 별도의 교육과정을 마련할 필요가 있는지도 의문이다. 현재 의학교육과정에 관련 교과과정을 신설해 인재를 확보할 수 있다. 10년에 걸친 장기 의무복무는 직업 선택 자유 등을 침해해 위헌의 소지가 크다. 의무복무기간이 지난 후 대거 이탈이 예측되기 때문에 실효성도 없다.

Q. 의대 정원 확대에 전공의들이 반발하고 나선 이유는 무엇인가.

A. 우리나라는 지금 있는 전공의도 제대로 교육하지 못하고 있다. 해외에서는 국가 차원에서 전공의를 육성한다. 반면 우리나라는 수련병원에 맡기다 보니 전공의는 학생이라기보다 병원 경영을 위한 값싼 인력으로 여겨진다. 전공별 정원도 국가 전체 차원에서 얼마나 필요한지를 고려하지 않고 수련병원의 인력 필요에 따라 정한다. 중환자, 교통사고 환자 처치 훈련을 비롯한 교육은 비싸서 시키지 않는다. 기본의료로부터 멀어질 수밖에 없는 교육 구조다. 전공의 교육 체계를 개선하지 않고 무작정 의대 정원부터 늘리겠다고 하니 전공의들이 화가 날 수밖에 없다.

Q. 의사가 과잉 배출될 경우 발생할 수 있는 문제는 무엇인가.

A. 과잉배출된 만큼 수도권으로 집중돼 쏠림현상이 오히려 심해진다. 의료전달체계, 전공의 교육 체계 없이 무턱대고 의사 수만 늘린다고 해서 문제는 해결되지 않는다. 인구 1천 명 당 의사 수가 5.35명으로 매우 많은데도 지역 공공병원 의사직 공석이 6천 명에 달하는 그리스가 대표적 사례다. 수도권 개원의들 사이 경쟁이 치열해질 경우 과잉진료가 성행하는 등 의료의 질이 오히려 하락할 수 있다.

Q. 의료계 파업이 이어지고 있다. 정부와 의료계의 합의를 끌어내려면 어떻게 해야 한다고 보나.

A. 의과대학 정원은 정부에서 일방적으로 통보할 일이 아니라, 의료계에서 합의를 통해 정할 일이다. 행정 관료와 정치가들이 정치 논리에 따라 중대한 결정을 내리는 지금의 체계로는 해결이 어렵다. 현대 국가 운영을 위해서는 전문직과의 교류가 필수다. 협치 문화가 자리 잡길 바란다.

*치료가능사망률: 적절한 의료서비스를 받았더라면 피할 수 있었던 사망률을 의미한다. 보건복지부의 2017년 국민보건의료실태조사에 따르면 치료 가능한 사망률은 시도별로 충북이 서울보다 31% 높았고, 시군구별로는 경북 영양군이 서울 강남구의 3.6배에 달하는 것으로 나타났다.

**지역의사제: 의과대학 입학전형에 '지역의사 선발전형'을 도입해 입학한 학생에게 100% 장학금을 지급한다. 면허 취득 후에는 대학 소재 지역 내 중증·필수 의료기능을 수행하는 의료기관 등에서 10년간 의무복무해야 한다.

***미충족의료: 의료 서비스가 필요함에도 불구하고 받지 못하는 것.

글 민소정 기자
socio_jeong@yonsei.ac.kr
박준영 기자
jun0267@yonsei.ac.kr

사진 정여현 기자
jadeyjung@yonsei.ac.kr
조현준 기자
wandu-kong@yonsei.ac.kr